纪检监察

       编者按：为持续推进清廉医院建设，切实增强党员干部职工对党纪法规的认知理解，充分发挥警示教育的强震慑固防线作用，院纪委选取卫健系统典型案例，教育引导全院党员干部职工以案为镜、筑牢防线，共同营造风清气正的医疗环境，保障医院高质量发展。

典型案例

案例一

       江西省宜春市丰城华康医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

       2025年12月，江西省宜春市医保部门在对宜春市丰城华康医院问题线索进行核查时发现，该院存在低标准入院、过度检查、过度治疗、挂床住院等行为。该院将泌尿结石较小、无症状、无炎症仅需门诊药物治疗，以及门诊可完成的小型碎石、取石操作，按照住院治疗，部分患者办理住院手续后，仅接受简单检查或用药便离院；对无手术指征患者进行术前套餐式检查；4名在该院工作取酬的医生未在该院注册或多点执业备案，存在无资质人员签署检查报告、无资质人员开具处方、无效诊疗等行为。此外该院还存在高套分值、住院患者超核定床位数等问题，各类违规事项共造成医保基金损失共计197.15万元。

       依据《江西省宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.中止医保服务协议1个月；2.责令该院退回违法违规使用医保基金；3.移交当地医保行政部门，2026年2月对该院予以63.95万元行政处罚；4.对6名相关责任人员医保支付资格记3分处理。目前，损失的医保基金197.15万元已全部追回。

案例二

       广西壮族自治区来宾市忻城仁爱医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

       2025年12月，广西壮族自治区来宾市医保部门在对忻城仁爱医院问题线索进行核查时发现，该院存在以村为单位集中住院情况，患者大部分为同乡镇或同村，有夫妻同时入院等情况。该院聘用外联人员负责拉拢患者住院，患者只需要缴纳200元（其中住院押金150元、伙食生活费50元），出院时由外联人员与收费员批量办理结算。该院还存在将目录外的热凝术串换为目录内的射频消融术，CT检查由他人远程读片，变造病历资料、夸大病情等问题，涉及违规使用医保基金168.14万元。

       2026年1月，依据《广西壮族自治区来宾市定点医疗机构医疗保障服务协议》，忻城市医保中心处理结果如下：1.中止医保服务协议3个月；2.责令该院退回违法违规使用医保基金168.14万元，并按20%违约金处理；3.对4名相关责任人员医保支付资格分别记5至9分处理。目前违规资金和违约金201.76万元已全部追回。

警示教育

       医疗机构低标准入院、过度检查、拉拢患者住院，医务人员串换诊疗项目、变造病历资料、术前套餐式检查等损害医保基金行为，不仅造成了医保基金损失，也破坏了定点医疗机构的形象。医保基金安全事关广大参保群众切身利益，大家要深刻汲取上述案例教训，压紧压实医保基金使用主体责任，严格遵守各项规章制度，规范使用医保基金，严格执行医保定点服务协议，守住医保基金使用红线。