健康常识

犬咬伤治疗专家共识（上）

　　犬咬伤是急诊外科的常见问题，不仅可导致复杂，严重的伤口和并发症，还可导致机体组织、器官损毁、身体残疾甚至死亡。正确的早期伤口处理，易感染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂犬病等疾病的预防是犬咬伤处理的基本原则。

狂犬病评估

01、生命体征评估

　　犬咬伤软组织损伤严重，合并症多，伤情复杂，严重者可危及生命。危及生命者，首先应稳定其生命体征，关键是维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血流动力学，控制出血。

02、创口评估

　　临床表现 犬咬伤可导致从小伤口到较大目复杂伤口(如划伤 穿刺伤，撕裂伤等)的多种损伤。大型犬的咬合可产生强大力量并伴有撕扯，导致严重损伤。致死性的损伤通常发生在幼儿的头部和颈部，或见于幼儿重要器官的直接贯穿伤，当大龄儿童或成人被犬咬伤时，四肢(尤其是优势手)为最易受伤的部位。

　　伤口感染特征 咬伤伤口感染的临床表现包括发热，红肿，压痛，脓性分泌物和淋巴管炎。并发症包括皮下脓肿，手部间隙感染，骨髓炎，脓毒性关节炎和菌血症。感染的全身体征包括发热，淋巴结肿大等，咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率高的重要因素之一。受伤后超过24 h就诊的患者很可能已经出现感染，且就诊往往是因为感染性症状或体征。

　　实验室检查 对咬伤伤口发生感染和具有全身性感染体征者，在抗生素治疗前需要进行需氧和厌氧菌血培养。发生蜂窝织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症者，其全血白细胞计数、C反应蛋白和红细胞沉降率可能升高，但这些指标正常不能排除上述感染。

　　伤口培养 临床未发生感染的咬伤伤口不需要进行伤口培养，因为伤口培养结果与感染发生的可能性无关，且与随后发生感染患者的病原体无关。

　　影像学检查 超声检查有助于识别感染伤口的脓肿形成及定位感染伤口内的异物。关节附近的深部咬伤有必要进行X线平片和CT扫描检查，以评估骨或关节破坏及异物(如嵌入的牙齿)证据。

　　推荐意见1 所有犬咬伤创口均须仔细探查。

　　犬咬伤伤口可见于全身各个部位，成人以四肢，尤其上肢和手部最常见。儿童以头面颈部最常见，犬强大的咬合力和撕扯力所致的严重咬伤软组织损伤严重，伤情复杂，即使

　　表面不引人注目的穿剌伤，也可能并发重要的神经、血管、肌腱、韧带甚至骨骼损伤。因此，所有犬咬伤创口均须仔细探查，避免遗留严重的合并损伤。

　　推荐意见2 所有犬咬伤均须进行狂犬病暴露风险评估。

03、狂犬病暴露风险评估

0４、破伤风暴露风险评估

　　犬咬伤伤目为污染伤…，破伤风暴露风险高，考虑进行破伤风的免疫预防措施。任何皮肤破损的咬伤，均应确定患者的破伤风免疫接种状态，合理使用破伤风类毒素，破伤风抗毒素，给予适宜的免疫预防。

创口处理

　　对于有活动性出血的伤口应给予直接压迫止血，并在伤口远端区域行神经血管评估。深至重要结构的伤目应作为严重穿透伤处理。伤目的处理不仅有利干重要解剖结构及其功能恢复，同时是预防伤口感染，预防破伤风、狂犬病的重要措施，临床必须给予伤口处置足够的重视，避免出现不必要的并发症。

       推荐意见３ 伤口局部彻底、有效冲洗非常关键。

0１、伤口冲洗和清洗

　　①采用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和流动清水交替清洗所有咬伤处约15min；

　　②采用无菌纱布或脱脂棉吸尽伤口处残留液，若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉，如条件允许，可采用专业的清洗设备冲洗伤口内部，以确保达到有效冲洗;

　　③采用生理盐水冲洗伤口，避免伤口处残留肥皂水或其他清洗剂。

　　有证据表明，即使在没有狂犬病免疫球蛋白的情况下，通过有效的伤口清洗加立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，99%以上的患者可以存活。

02、消毒处理

　　彻底冲洗后采用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可灭活伤口局部残存的狂犬病病毒。

03、清创及扩创

　　犬咬伤伤口尤其撕裂伤需清创去除坏死组织，必要时行扩创术。

       推荐意见4撕裂伤符合下列所有标准可行一期缝合:临床无感染、6h以内、头面部伤口，伤口缝合应尽量避免采用皮下缝线，以避免异物增加感染风险。

0４、一期闭合　　

　　伤口闭合的方法因咬伤类型不同而在一定程度上具有差异。划伤及简单穿刺伤不需要一期闭合。单纯撕裂伤伤口，可采取一期伤口闭合。美观需要时，如面部撕裂伤，可选择一期修复，给予恰当的伤口处理对于接受伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要，缝合咬伤

       伤口时，须进行充分冲洗，清创，避免深部缝合(如果可能)，并进行预防性抗生素治疗及密切随访。

       推荐意见5 感染风险较高的伤口应每日查看有无感染迹象。

05、延迟闭合

       >6h的伤口和易感染患者(如免癌机能受损，无牌或脾功能障碍，静脉淤滞，成人糖尿病)。这类发生感染风险较高的伤口不建议进行一期闭合。早期治疗行伤口清洁和失活组织清创。将咬伤伤口开放引流，定时更换敷料，受伤72h以后可视伤口情况行延迟闭合。

犬咬伤专家共识（下）

狂犬病预防

01、主动免疫预防

　　目前我国使用的人用狂犬病疫苗均为经过浓缩、纯化的细胞培养疫苗。执行的人用狂犬病疫苗免疫程序为“5针法”(即Essen法，分别于第0、3、7、14、28天各肌内注射1剂)和“4针法”(即Zagreb法，2-1-1免疫程序，分别于第0、7、21天各肌内注射2剂、1剂、1剂)。

　　人用狂犬病疫苗注射部位：>2周岁选择三角肌；<2周岁选择大腿前外侧肌肉。狂犬病为致死性疾病，暴露后进行人用狂犬病疫苗接种无任何禁忌。

　　推荐意见6 首次暴露及再次暴露人群采用狂犬病疫苗推荐接种程序。

　　首次暴露人群选择“5针法”或“2-1-1”程序完成全程免疫接种程序。完成全程免疫半年内再次暴露，不需要接种；完成全程免疫半年至1年再次暴露，加强接种2剂，即“5针法”0、3 d；完成全程免疫1~3年再次暴露，加强接种3剂，即“5针法”0、3、7 d；完成全程免疫超过3年再次暴露，须重新全程免疫接种。

02、被动免疫预防

       推荐意见7 既往无免疫史或免疫史不全的狂犬病Ill级暴露、神经分布密集的部位(如头、面、会阴、手部等)和严重免疫功能缺陷的II级暴露病例应当在伤口部位充分浸润注射狂犬病人免疫球蛋白。

狂犬病被动免疫制剂的机制是在伤口局部浸润注射以中和伤口经清冼、消毒后残留的病毒，产生局部免疫保护。狂犬病人免疫球蛋白和抗狂犬病血清的使用剂量分别为20 IU/kg、40 IU/kg。

       对伤口多且严重者，被动免疫制剂剂量不足以浸润注射全部伤口的，可适当稀释以满足全部伤口的浸润注射。狂犬病病毒在进入神经组织前，通常会在局部肌肉细胞中缓慢复制一段时间， 且疫苗初次免疫后的1周内人体尚不能产生较高水平的中和抗体，故首剂疫苗免疫时应给予但未给予狂犬病被动免疫制剂的，如仍在首剂疫苗注射后7d内，应尽早注射狂犬病被动免疫制剂。

       狂犬病人免疫球蛋白使用前无需皮试。抗狂犬病血清使用前需皮试，如皮试呈现阳性反应但不得不使用时，需在准备好过敏反应救治条件的情况下采用脱敏注射方法继续使用。

感染预防和处置

01、感染预防

       推荐意见8 不推荐常规预防性应用抗生素，但对于某些高危伤口推荐使用。

       普通感染预防 预防性应用抗生素可降低一些犬咬伤的感染发生率：

       ①高危伤口，如深部剌伤；

       ②挤压伤相关的中度到重度伤口；

       ③有静脉和(或)淋巴受损区域的伤口；

       ④手部、生殖器、面部、靠近骨或关节(尤其是手和人工关节)等部位需要闭合的伤口；

       ⑤缺乏抵抗力的宿主的咬伤(如免疫功能受损、无脾或脾功能障碍及成人糖尿病患者)。

       破伤风预防 犬咬伤为破伤风易感伤口，尤其是穿剌伤及撕裂伤伤口，应结合破伤风主动免疫，评估是否需要注射破伤风被动免疫制剂。

02、感染处置

       推荐意见9 咬伤伤口感染，应清创引流，抗感染治疗。

       临床医生应密切观察伤口情况，早期识别感染征象，并注意可能的病原体。如咬伤伤口疑似被感染，应采取以下措施：

       ①应用抗生素前，取伤口分泌物和血液行需氧及厌氧菌培养；

       ②如已形成脓肿或怀疑存在骨、关节或其他重要深部结构的感染，可能须行手术探查和清创术，引流物应送需氧及厌氧菌培养；

       ③对接受口服抗生素治疗疗效不佳，有全身感染症状或感染有进展的患者，应根据药物敏感试验结果更换敏感抗生素或更改为静脉滴注。

_{注：本文部分图片来源网络如有不妥请联系删除。}